Заявление(о выдаче паспорта, о внесении в паспорт сведений о детях)




ПВО______________________________РУВД(ОВД)                Регистрационный № ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче паспорта, о внесении в паспорт сведений о детях

(ненужное зачеркнуть)

для временных выездов за границу, для проживания за границей

( не нужное зачеркнуть)

_________________________________

( в какой стране )

Получение   паспорта:  первичное, вторичное, взамен использованного, испорченного, утраченного

( ненужное зачеркнуть )

1.Фамилия, имя, отчество

(если  ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)

2. Число, месяц, год рождения ______________________________ 3. Пол _____________________
4. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт )

5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического

проживания  

(индекс, республика, край, область, населенный пункт,  улица, дом, корпус, квартира, телефон )

Проживаю в С-Петербурге (Лен.обл.)  с  ___________
ранее проживал по адресу: г. Санкт-Петербург

(заполняется гражданами, проживающими на территории С-Пб и Лен. области менее 5 лет)

6. Гражданство Если одновременно имеете
гражданство другого государства, укажите какого именно
7.  Основной документ, удостоверяющий личность ( паспорт) гражданина Российской Федерации:
серия выдан «     » 200    года
8.   Был ли у вас за период  работы (учебы, службы) оформлен официальный допуск к сведениям ,

особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенные к государственной тайне?

( если  да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства препятствующие выезду за границу ?

(если да, то с какой организацией и в каком году оформленные )

9. Не призваны ли Вы на военную службу или  не направлены ли на альтерна-
тивную гражданскую службу ? ( для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)

10. Не осуждены ли Вы за совершение преступления, либо привлечены в качестве

обвиняемого ?

11. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом ?

12. Прошу внести в мой паспорт сведения  о моих детях: гражданах РФ  в возрасте

до 14 лет

Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть)

Фамилия , имя, отчество, адрес регистрации места жительства Дата и место рождения. Серия, номер, кем и когда выдан документ

13. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу), в случае перерыва в трудовой, служебной, учебной деятельности свыше одного месяца указать место жительства в этот период времени.

Месяц  и  год

Должность и место работы с указанием полного наименования

организации, Министерства (ведомства), без сокращений, в том

Юридический адрес предприятия,

учреждения, организации, войсковой части

поступления увольнения числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

“     “ 200     года

подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового

аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон

М.П.

14. Имею паспорт (заграничный) серии
выданный года

(кем выдан)

Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в заявлении или предоставление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством.

“       “ 200    года

(подпись заявителя)

Дата приема документов

“        “ 200   года

подпись, фамилия сотрудника принявшего заявление

Выдан паспорт серии _________ № _____________________     “____” _____________________200   ____ года

Мне разъяснен порядок регистрации в дипломатическом представительстве или консульском  учреждении РФ,Э которые в соответствии со ст.; Федерального Закона «О порядке выезда из РФ или въезда в РФ» обязаны обеспечить меры по защите граждан РФ и оказывать им покровительство.

Паспорт получил____________________________«___»___________________________200___года