(выезд на конференцию)                                              И.о. проректора по

международной деятельности

Д.Г. Арсеньеву

От студента / аспиранта _____________________

^{(группа, факультет)}

^{________________________________}

ФИО______________________________________

______________________________________

______________________________________

(бюджет / контракт)

Тел. _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить мне выезд в_________________(страна) на срок с_____________ по____________

Основание_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

₍семинар, конференция, стажировка₎

город ______________________________

организация ___________________________________________________________________________

цель поездки __________________________________________________________________________

Мой индивидуальный план обучения (стажировки) с кафедрой и деканатом согласован и находится в деканате.

Расходы по поездке оплачиваются________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_{(указание источников финансирования)}

Материалы, подлежащие экспертизе и выдаче разрешения, не вывозятся.

О недопустимости разглашения сведений, составляющих государственную и (или) служебную тайну проинструктирован.

__________________________                             _____________________________________________

^{(дата)                                                                                                                      (подпись)}

Согласовано:

Декан факультета                                _______________________         ________________________

^{(подпись)                                                                 (Ф.И.О.)}

Зав. кафедрой                                      _______________________        __________________________

^{(подпись)                                                                 (Ф.И.О.)}

Отдел режима (1 корп., к. 209)___________________________________________________________

^{(форма допуска, подпись)}

Начальник отдела режима                _______________________         ___________________________

^{(подпись)                                                                 (Ф.И.О.)}

Приложение: Копия приглашения с переводом на русский язык.